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篮彩购彩软件哪家好:股骨頸骨折臨床分型研究進展

文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2019-11-20 14:56:48

nba篮彩分享 www.eqdpi.com 作者:浙江大學紹興醫院(紹興市人民醫院)骨科  許一凡


隨著近些年日益嚴重的世界人口老齡化,發生股骨頸骨折的人數在逐年攀升,但是老年人中股骨頸骨折發病率在逐年下降約為146/10萬,這可能與抗骨質疏松藥物的應用、人們健康意識的提高及吸煙人數的減少有關。目前股骨頸骨折絕大多數采用手術治療,手術治療方式包括內固定置入及關節置換等,而術后?;岢魷止遣揮?、骨折處愈合不佳、股骨頭壞死等并發癥。決定施行何種手術方式是一個復雜的、多因素的過程,術前不僅要考慮到骨折的類型,同時還要兼顧到患者對功能恢復的預期值、骨折前的生存狀態和術者的經驗等,因此掌握更合理、更有效的臨床分型并術前根據臨床分型選擇相應的手術治療方式,可對改善患者預后與生存狀況、減輕國家經濟負擔具有重要的理論價值。本文回顧股骨頸骨折經典分型,并列出數個比較新穎且具可行性的分型,為國內同行治療股骨頸骨折時提供參考。


損傷機制及危險因素


股骨頸骨折在老年人群體中高發,其損傷機制主要為低暴力損傷:直接暴力包括跌落后外力作用于股骨大粗隆或下肢極度的外旋造成股骨頸直接作用于髖臼的后唇上而導致骨折;間接暴力則是由于肌肉的猛烈收縮牽拉造成股骨頸骨折。青壯年骨折主要的損傷機制為高能量損傷,如重大車禍外傷、高空墜落傷等均可以造成骨折。青壯年股骨頸骨折的發病率雖不及老年患者,但因其術后并發癥多、預后極差,對患者工作生活造成極大的影響。近年來繼發性股骨頸骨折也逐漸被學者所關注,如因髖關節先天發育異?;蠔筇斕賈碌鑷毆亟謐不髯酆險韉幕頰咧?,在患者經過髖關節鏡手術治療后發生繼發性股骨頸骨折概率可以達1.9%。因此在關注原發疾病治療的同時,也應該注意相關術后并發癥的發生,對于處理原發病改善患者預后有很大的幫助。


股骨頸骨折分型


Pauwels分型     上個世紀30年代Pauwels根據骨折線的走行方向制定了第一個以生物力學為基礎的初步分型。因該分型最初以德語的形式發表,被全世界廣泛應用后存在一定的偏差甚至誤解。后由于人們逐漸意識到對于原文的誤解,現分型內容與原文基本一致。Pauwels角即髂前上棘與骨折線之間的夾角,Pauwels分型:Ⅰ型Pauwels角≤30°(主要是壓縮性外力);30°<Ⅱ型Pauwels角≤50°;Ⅲ型Pauwels角>50°即垂直型骨折。


青少年骨折更適用于采用Pauwels分型進行指導,對于手術治療方面PauwelsⅠ、Ⅱ型常采用3枚松質骨螺釘進行內固定;PauwelsⅢ型因其受骨折斷端剪切力的影響,則多采用動態髖螺釘(DHS)技術進行固定以減少骨折不愈合的風險。眾多學者對于該分型的可靠性提出質疑,發現經過不同醫生進行分型評估后,分型結果表現出較大差異從而使可靠性大幅度下降。造成這種結果的原因可能是對于Pauwels角的測量造成誤差,測量的水平線與骨折線時會隨著肢體內旋或外展而改變從而影響測量該角的可靠性,當然也有可能是水平線的選定沒有統一的標準。Wang等改良了Pauwels角的測量方法,設定水平線時首先確定股骨干軸線,作一條與股骨干軸線垂直的線即假想水平線,以此假想水平線與骨折線所成角度來確定Pauwels角的大小。改良Pauwels角對于骨折術后的移位、骨不愈合以及血管損傷對比改良前的預后更具有靈敏性,因此改良后的Pauwels分型對于患者預后具有更準確的前瞻性。但是改良后Pauwels分型也存在一些爭議,首先改良后的Pauwels角主要是在術后進行評估,而對于術前評估體位改變后角度隨之改變的問題仍未解決。其次在正常情況下,解剖軸與機械軸會有6°~7°的偏差,而機械軸與重力軸有大約3°的偏差,此時假象水平線與解剖軸垂直的話則會比實際水平軸高出9°~10°,這必然對分型的準確性及可靠性造成影響。因此無論對于Pauwels分型還是改良分型來說確定骨折線角度的前提便是統一測量的標準,仍需要探索可行性的測量標準來確保該分型的指導意義。


Garden分型      Garden學者在骨盆正位片下基于骨折斷端移位情況提出以下分型:Ⅰ型,非移位型,外翻伴不完全骨折;Ⅱ型,非移位型,完全骨折但骨折端未發生移位;Ⅲ型,移位型,完全骨折發生部分移位即骨小梁的走行發生部分改變;Ⅳ型,移位型,完全骨折完全移位,骨小梁平行走向完全改變。GardenⅠ型、Ⅱ型一直以來是眾多學者研究的重點。Garden分型更適用于年齡較大患者發生的股骨頸骨折。與Pauwels分型一樣,該分型同樣受到眾多學者的質疑。


最新文獻中Masionis等甚至提出在股骨頸分型中Garden分型甚至比分為移位型和非移位型的可靠性還要低。GardenⅠ型的發病率上個世紀為11%~25%,近些年由于DR的準確度提高以及三維CT的廣泛使用使得當時被誤診為該型的骨折被劃為其他分型從而使得數量減少,近些年可降至2.1%。近些年壓縮性骨折成為運動醫學的研究熱點,學者們常將此類型骨折歸為GardenⅠ型,此類分型將在下文敘述。近期Hak等發現,在股骨干發生骨折時常伴有1%~9%同側股骨頸壓縮性骨折,但約有1/3的患者會被忽略,因此這也提醒在臨床處理下肢骨折尤其是高能量造成的骨折時,要避免因延誤診治而影響患者預后。


GardenⅠ、Ⅱ型合稱為非移位型骨折,近些年CT平掃及三維CT的使用使得對非移位型骨折有著更詳細的理解。對于非移位型骨折筆者查閱相關文獻發現以下新概念對于Garden分型細化可能有所幫助:①股骨頸后傾角(PTA)對術后二次手術的風險具有相關性;②嵌插角度(IA)能夠比股骨頸后傾角更好地預測非手術患者二次發生移位的風險;③股骨距在皮質內側延伸對股骨頸骨折是否穩定具有良好的預測作用。因此通過三維CT結合上述3種影像學概念進行分析,制定出新的分型可能會對治療與預后獲得更好的效果。GardenIII、IV型合稱為移位型骨折,需要注意的是會有很多同行將非移位型骨折等同于穩定骨折,將移位型骨折等同于不穩定骨折,這種說法是錯誤的,研究發現非移位型骨折中會有12.56%屬于不穩定型骨折,而移位型骨折中有5.1%的是穩定型骨折。


AO分型     1978年Muller等基于正側位X線片提出骨折的AO系統分型:①31-B1型:無移位或輕度移位的股骨頭下部位的骨折,a骨折外翻嵌插≥15°;b骨折外翻嵌插<15°;c無嵌插的骨折。②31-B2型:經過股骨頸中部或股骨頸基底部的骨折,a骨折位于頸部基底部;b骨折位于頸中部,同時伴有髖關節內收;c骨折位于頸中部伴剪切移位。③31-B3型:股骨頸頭下型骨折伴移位,a骨折斷端中度移位伴內收外旋畸形;b股骨頸中度移位伴垂直外旋;c股骨頸伴明顯移位。AO分型可以巧妙地解決Garden分型不能觀察后傾角以及外翻畸形的問題。有學者持反對觀點認為AO分型的可靠度不及Garden分型。這可能與分型過細從而造成更大的誤解有關。


Horacio分型     Horacio等綜合考慮了骨折的穩定性、移位程度和粉碎的情況。綜合了Pauwels、Garden等提出的分型以及AO系統分型的特點,初步提出Horacio分型:0型,壓縮性骨折。Ⅰ型,A部分骨折、皮質連續性存在;B完全骨折,存在斷端外翻嵌插畸形。Ⅱ型,完全骨折,皮質連續性完整或局部中斷,Pauwels角<50°。Ⅲ型,完全骨折,皮質連續性完整或局部中斷,Pauwels角>50°。Ⅳ型,完全骨折,皮質連續性完全中斷,Pauwels角<50°。Ⅴ型:完全骨折,皮質連續性完全中斷,Pauwels角>50°[其中后4種分型中,又可以分為A(非粉碎性)、B(粉碎性)2個亞型]可以看出本分型綜合考慮各種因素,但該分型缺乏后期臨床試驗以及分型系統繁瑣不利于記憶而不被人們接受。


DSA-liu分型      Liu等基于對股骨頭及股骨頸區域高選擇血管造影(DSA)的觀察,根據影像學結果判斷骨折線穿過支持帶顯影血管的數目分為以下三型:①DSAⅠ型:有3~6條支持帶血管穿過骨折線向股骨頭方向走行;②DSAⅡ型:僅有1或2條支持帶血管穿過骨折線越過骨折線向股骨頭方向走行;③DSAⅢ型:支持帶血管未穿過骨折線。支持帶血管提供股骨頸及股骨頭的大部分血供,有穿過骨折線的血管證明可以繼續滋養股骨頭,從而能對并發癥的預防產生積極的影響。同時該研究發現,殘余的支持帶血管與年齡因素呈負相關,主要原因如下:①青少年一般由高能量損傷引起,作用于股骨頸的外力同時對周圍的軟組織包括股骨頭血供血管造成更大的破壞,剩余的滋養血管會因此減少。②老年人損傷機制為低能量損傷,對老年人尤其是老年女性來說骨質疏松風險加大,較小的外力便可引起骨折,周圍軟組織及血管損傷概率會明顯減少。③老年患者多數可因為高血壓、糖尿病等造成血管硬化甚至閉塞,同樣可造成支持帶血管的減少。因此殘余支持帶血管與年齡呈負相關?;詿頌岢觶篋SAⅠ、Ⅱ型可選用內固定的方式進行復位,而對于DSAⅢ型的患者更多傾向于采用髖關節置換等技術。同時Liu等指出DSA分型能夠對股骨頭壞死(ONFH)發生有一定的預測作用。近年Zhao等報道了通過重建支持帶血管的方法治療股骨頸骨折,收到了較理想的臨床效果??杉跚敖蠨SA分型評估對股骨頸骨折的手術方式選擇及評估預后具有很高的臨床使用價值。


對于高能量損傷機制的青年患者更偏向于級別更高的DSA分型,如果偏向于關節置換治療對于患者不是最好的選擇;骨折發生后至手術治療之間血管情況可能因為體位改變而發生變化,選擇什么時機進行DSA分型仍需進一步驗證;最近文獻表明支持股骨頭血供的部分支持帶血管及骺動脈,也為該分型進一步細化提供理論依據。對于評估股骨頭血供情況,筆者同樣可以應用骨內氧氣壓力測定、多普勒激光血流動力學測量、骨掃描成像及MRI成像等輔助檢查手段。值得注意的是動態增強MRI同樣可以對患者預后做出比較準確的判斷。綜上所述,未來研究方向可基于上述影像學手段評估股骨頭血管情況,進而完善股骨頸骨折治療指南。

 

Zhang分型     上海交通大學附屬第六醫院通過回顧分析228例應用3枚松質骨螺釘治療股骨頸骨折的患者。初步提出了頸垂角(VN角)的概念:骨折線與股骨頸軸線交叉所形成的角度。Zhang等正式提出基于骨盆正側位片的Zhang分型:Ⅰ型VN角<0°;0≤Ⅱ型VN角<10°;10°≤Ⅲ型VN角<15°;Ⅳ型VN角≥15°。在測量股骨頸角度時同樣面對很多問題,對于骨折線位于遠離基底部位分發生的骨折,可以很容易找出股骨頸軸線后得出測量結果。但對于基底部位發生的骨折,文章中指出通過對比健側頸干角間接計算出患側頸垂角,可以通過在術前骨盆正側位片時使得兩側肢體對稱(牽引患者肢體或者活動健側肢體)進行測量實現。


該分型方法的獨特之處在于頸垂角可以反映骨折斷端的應力與剪切力的關系。Ⅰ型骨折時骨折線方向偏向水平,應力占主要方面,此時骨折穩定更利于骨折的愈合。而隨著頸垂角角度的增加,此時的剪切力隨之呈正相關,因此Ⅳ型最不利于骨折的愈合從而增加手術失敗的風險。同時相對其他分型來說,Zhang分型更加注重與健側的對比來計算出角度,使得角度的測量更加統一,從而避免了Pauwels分型等出現的因患肢體位改變而影響角度測量的問題。上述解釋可以看到VN角對術式的選擇方面具有良好的指導作用。對Zhang分型與Pauwels分型在術后預后等方面進行比較,得出在使用松質骨螺釘固定時VN角比Pauwels角預測患者預后更合理、可靠的結論。但對于并發癥發生是否具有相關性仍不明確。其次,在測量VN角時可能會存在一定的誤差,在攝片時內旋15°時會得到比較精準的測量數據,這對于術前攝片的體位擺放技術要求較高。在筆者看來,頸垂角以及Zhang分型的提出更好地將生物力學與形態學相結合,同時對于該分型則需要更多的理論數據來證明該分型的可靠性及合理性。


股骨頸疲勞骨折     近些年隨著運動醫學的發展,疲勞骨折的分型及治療對患者的預后及生活質量具有重要的作用。股骨頸疲勞骨折主要發生在健康年輕人、從事劇烈運動的人員如長跑運動員等,老年人由于骨質疏松造成的骨折。有文獻表明MRI能夠很好地評估患者預后,在Ivan等通過觀察156例此類患者并進行MRI分析,初步提出以下分型:Ⅰ型,骨髓內水腫≤6mm;Ⅱ型,骨髓內水腫>6mm且無肉眼可見的骨折;Ⅲ型,可見骨折寬度<股骨頸寬度50%;Ⅳ型,骨折寬度≥股骨頸寬度50%。在Ivan提出分型之前通常采用脛腓骨疲勞骨折的分型進行研究比較,而Ivan分型第一次提出基于MRI的股骨頸疲勞骨折分型,并通過觀察發現隨著級別的增大與恢復時間呈正相關(P<0.01),因此可以為評估患者預后提供一些理論依據。


股骨頸分型歷史悠久,1818年Colles將股骨頸骨折分為完全型和不完全型骨折。隨后Cooper在1823年通過進一步的觀察,重新將此類骨折分為囊內骨折與囊外骨折2種,Cooper認為這2種分型的愈合情況時迥異,首次改變人們對股骨頸分型的認識,而被稱為股骨頸分型的鼻祖。1935年Pauwels醫師提出了Pauwels角及Pauwels分型的概念,該分型極大方便了治療方法的選擇,沿用至今并被大多數學者所接受。在1961年Garden醫師通過觀察骨折移位程度提出了Garden分型。1978年AO分型的提出,同樣對于該類型骨折的治療起到更多的臨床指導作用。近些年來由于技術的進步,三維CT成像技術、選擇性血管造影(DSA)的應用使得對股骨頸骨折有更深刻最新的理解,陸續提出了DSA-liu分型、Zhang分型等比較新穎的分型。


分型指導治療與預后,上述幾種分型均對患者預后、治療以及評估可靠性有不足的地方,筆者認為影響股骨頸骨折預后的因素很多,不能夠通過一種分型進行分析,現在多數學者研究老年人股骨頸骨折時常采用Garden分型,而分析青少年骨折時常采用Pauwels分型。越來越多的研究表現X線評估具有一定的局限性,包括缺乏定量的指標、骨折斷端重疊影響觀察者的判斷等,這使得基于骨盆正側位片分型的Pauwels分型、Garden分型、AO系統分型及Horacio分型的可靠性提出極大的挑戰。對于接下來分型可以在當前三維CT的廣泛使用背景下,在傳統分型下結合前文中提及的后傾角等其他新穎可行的概念,提出新的理論分型,從而指導施行合適的術式,降低術后并發癥發生率。MRI對運動醫學的發展具有重要作用,近年來運動過度產生的壓縮骨折越來越受到重視,根據(增強)MRI的影像學表現可以更清楚觀察到股骨頭血供情況、骨髓內部結構損傷程度及周圍軟組織損傷情況。綜上所述,股骨頸分型任重道遠,包括指導手術方式、評估術后并發癥的發生率及預后等,其中三維CT、MRI及DSA可能是分型發展的未來趨勢。


來源:中國骨與關節損傷雜志2019年10月第34卷第10期

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