上??揭┛萍加邢薰?歡迎您!

創傷、肢體矯形技術解決方案的專業技術服務商

多年研發小兒骨科足踝外科肢體矯形產品手術器械

全國服務熱線

400-098-2859

您現在的位置:首頁 ? 新聞動態 ? 行業新聞

哪里还可以买篮彩:股骨轉子間骨折手術入路的研究進展

文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2019-08-28 09:31:47

nba篮彩分享 www.eqdpi.com 來源:中國骨與關節雜志2019年8月第8卷第8期


 

股骨轉子間骨折的發生率近年來持續升高,大多數患者患有不同程度的骨質疏松癥,加大了其治療難度。股骨近端區域血供較好,很少發生骨折不愈合,且保守治療要求患者長時間臥床休息,極易導致墜積性肺炎、患肢短縮、髖內翻畸形等并發癥,嚴重者甚至危及患者生命。多數學者認為若無手術禁忌證,都應早期手術治療。目前股骨轉子間骨折的手術方法主要有內固定、人工關節置換及外固定,術中骨折復位及股骨近端區域顯露情況是影響手術成敗的關鍵。近年來,國內外學者針對不同的手術治療方式,將傳統手術入路加以改進,以求在最小創傷的情況下將股骨近端區域清晰顯露。現就臨床上治療股骨轉子間骨折的常用手術入路綜述如下,旨在為臨床醫生治療股骨轉子間骨折提供一定的參考。

 

髓內固定

 

髓內固定系統由最初的Gamma釘發展到現在的股骨近端防旋髓內釘(PFNA)、股骨近端交鎖髓內釘(InterTan)等,一直是治療股骨近端骨折的重要手段。髓內固定屬于中心性固定,由于其創傷小、固定堅強、愈合率高等特點,對于股骨近端骨折的治療具有重要意義。髓內釘治療股骨轉子間骨折要求術前進行準確的骨折閉合復位,只有復位滿意后才可行髓內釘置入,良好的骨折閉合復位可有效減少對患者的創傷,減少患者手術時間及恢復時間。傳統入路行髓內固定治療患者股骨轉子間骨折時,患者平臥于骨科牽引床。將患者患肢行牽引復位,切口起自大轉子頂點,沿與股骨平行方向向上切開約3~8CM。在大轉子頂點向上約5CM處將臀中肌沿著肌纖維方向分離,可觸及大轉子與轉子窩間的脂肪墊。沿此位置置入導針,調整導針至滿意位置。擴髓后置入髓內釘并予拉力螺釘固定。隨著傳統入路髓內釘治療股骨轉子間骨折的臨床病例的增加,其缺點也逐漸顯現。Yu等回顧性分析了其運用PFNA-II和動力髖螺釘(DHS)治療的363例股骨轉子間骨折患者,發現運用PFNA-II固定的患者術中出血量要少于應用DHS治療的患者,但其術后隱性失血量要明顯高于運用DHS治療的患者。陳雄等認為傳統入路行髓內釘固定治療股骨轉子間骨折時,術中對臀中肌分離較多,造成臀中肌的部分損害,患者術后易形成臀中肌步態。其提出的改良入路髓內釘治療股骨轉子間骨折將大轉子平均分為三個部分,切口起自大轉子前1/3向上約0.5CM處,往近端切開約2CM,將臀中肌沿肌纖維方向分離,顯露大轉子頂點。以此為入針點,置入導針后調整至滿意位置。若患者術前骨折閉合復位不理想,或脂肪層較厚,可適當將切口延長。余操作同傳統入路。陳雄等將其提出的改良入路同傳統入路的臨床效果進行比較,發現其在閉合復位滿意的情況下,改良入路術后出現臀中肌步態的情況較傳統入路大為改善,且其切口更小、失血量及隱性失血量更少。

 

髓外固定

 

目前臨床上應用最多的髓外固定裝置是DHS。DHS因其優良的設計及良好的固定性能,曾被認為是治療股骨轉子間骨折的金標準。DHS治療股骨轉子間骨折時常采用直接股外側入路。

 

傳統股外側入路治療股骨轉子間骨折時,患者仰臥于骨科牽引床上,行患肢骨折閉合復位。股外側入路切口起自大轉子頂點上方約3CM處,沿股骨外側向遠端切開約10CM。逐層切開皮膚、皮下組織,于闊筋膜張肌后緣切開闊筋膜,并向兩側???,暴露出股骨大轉子區域。在大轉子下方將股外側肌橫行切斷部分后,沿肌纖維方向切開股外側肌。置入內固定裝置,調整位置滿意后固定。股外側入路DHS治療股骨轉子間骨折曾是治療股骨轉子間骨折的重要手段,但隨著微創理念的提出,傳統股外側入路由于創傷較大、對骨折端暴露不夠充分等缺點,逐漸被現在的多種改良入路代替。

 

吳炳華等認為傳統的股外側入路對骨折區域暴露較為困難,對于骨折閉合復位困難的患者,術中直視復位較難。其設計的髖關節前外側C形切口起自髂前上棘下約2CM處,向股骨大轉子下方行一約4CM長切口。沿股骨大轉子下方沿股外側向遠端延長,逐層切開皮膚、皮下組織。切開闊筋膜,向后牽拉臀中肌,向前牽拉闊筋膜張肌。將附著在股骨大轉子后外側的部分股外側肌切斷,并向外牽拉。至此,可清晰顯示股骨轉子間區域及骨折部位,直視下將骨折復位。吳炳華等將C形入路與傳統股外側入路DHS治療股骨轉子間骨折進行臨床療效比較后發現,兩種入路在術中出血量及患者住院時間上無差異,C形入路組患者的手術時間、術后引流量、髖關節屈伸活動等方面均較傳統股外側入路組患者表現要好。Li等圍繞C形入路進行相關的尸體解剖研究,結果顯示C形入路能夠充分暴露股骨近端區域,相比較傳統股外側入路具有創傷更小、手術時間更短等優點。

 

人工髖關節置換術

 

隨著微創及加速康復理念的發展,人工髖關節置換術對患者的創傷越來越小,且患者行關節置換后可早期下地行走,能有效預防下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發癥的發生。對于不穩定型股骨轉子間骨折及合并骨質疏松的股骨轉子間骨折,應用內固定治療常內固定斷裂、螺釘切割、內固定失效等并發癥的發生,而使用人工髖關節置換治療此類骨折時療效較好,且并發癥發生率低于內固定治療方式。但人工髖關節置換術后并發癥往往較為嚴重,一旦發生,患者極有可能喪失患肢功能。因此,應嚴格把握人工髖關節置換術治療股骨轉子間骨折的適應證:(1)高齡;(2)重度骨質疏松癥;(3)股骨轉子間粉碎性骨折(Evans-JensonIII型及IV型);(4)無其它嚴重內科疾病,能較好耐受手術。有研究顯示,不同手術入路行人工髖關節置換術,效果存在一定差異。

 

后側入路(PA):髖關節PA最先于1874年提出,在經過許多學者的改良后,現在使用的PA更加接近于Moretti等提出的方式,是目前人工髖關節置換術最常用的手術入路。采用PA行人工髖關節置時,患者取健側臥位。切口起自大轉子后緣,分別向兩端延伸。遠端沿股骨干縱軸方向延伸至大轉子頂點遠端約2~3CM,近端向髂后上棘方向彎曲,長度約57CM,切口深達闊筋膜。沿近端縱向切開闊筋膜和髂脛束,沿肌纖維方向鈍性分離臀大肌,將梨狀肌和外旋短肌在股骨止點處切斷。部分分離靠近股骨的股方肌,往內側牽拉,能對坐骨神經起到有效的?;ぷ饔?,并最大程度暴露關節囊后方和小轉子。“T”字形切開后方關節囊,進一步行關節置換。髖關節PA可較好地顯露股骨干,有效降低股骨次生骨折的風險。術中外展肌未被切斷,術后步態障礙的發生率低于直接外側入路(DLA)。瑞典的一項研究顯示,接受后路手術的患者術后疼痛及髖關節功能評分均較接受DLA的患者要好。但由于PA將后方關節囊切開,理論上存在關節后脫位的風險,且操作時應注意不要傷到坐骨神經。

 

DLA:髖關節DLA誕生于1954年,目前使用的DLA為1982年被Hardinge推廣的方式,在經過多次驗證后,目前常用的外側入路為改良Hardinge入路。DLA行人工髖關節置換時,患者可仰臥,也可平臥。臨床上最常取仰臥位,將患側髖部墊高15°~20°。切口近端起自大轉子部中上1/3往上約2~4CM處,遠端與股骨平行延伸至大轉子下4~6CM。逐層切開皮膚、皮下組織至髂脛束。從大轉子頂點下約3CM處將闊筋膜縱向切開,向遠端延伸。??钅?,將臀中肌和股外側肌清晰顯露。從大轉子處開始鈍性分離臀中肌,向近端肢體延伸應限制在3~5CM。向外顯露股外側肌,沿肌纖維方向縱向將其分離。至此,可將約1/3的臀中肌、大部分的臀小肌、前方關節囊清晰顯示。“T”字形切開關節囊后,進一步行關節置換。此入路行關節置換時,可在大轉子前方保留部分內收肌肌腱,供后期修復使用。行DLA手術時應注意,若將切口向肢體近端延伸,極易損傷臀上神經及相應動脈。DLA在必要時可向股骨遠端延伸,使股骨得到更多的顯露,髖關節脫位的發生率較PA明顯減少。

 

直接前側入路(DAA):髖關節DAA最初由Smith-Petersen用于治療先天性髖關節脫位,后經其多次改進,并研發出相應的手術器械,使其便于操作,減小了對周圍組織的創傷。DAA是人工髖關節置換入路中同時考慮到肌肉間隙和神經間隙的入路,利用了縫匠肌與闊筋膜張肌、臀中肌和股直肌之間的肌間平面和內平面。行DAA入路髖關節置換時,患者取仰臥位?;疾圜挪康娓咴?5°~20°,切口自髂嵴前1/3處向前延伸至髂前上棘,到達髂前上棘后向前外側延長約10~12CM。逐層切開皮膚及皮下組織,自髂嵴處切斷臀中肌和闊筋膜張肌的止點。將股外側皮神經游離并向內???,切斷髂肌止點后將縫匠肌起點在髂前上棘處切斷。闊筋膜張肌往前外側???,在髂前下棘處離斷股直肌,顯露出前、內、外側關節囊。“T”字形切開關節囊,進一步行關節置換。有研究顯示,DAA的優點包括能有效減少麻醉時間、術中對鄰近軟組織和肌肉等的影響較小、患者術后恢復快、髖關節脫位發生率低、住院時間短等。但另有研究顯示,DAA的手術時間較長,且術中出血量較多,極易損傷股外側皮神經。DAA的小切口也存在潛在的風險,如假體置入位置不理想等。對于不太熟悉該方法的外科醫生,使用DAA行髖臼打磨及股骨擴髓操作較PA及外側入路更加困難。Grob等圍繞髖關節前側入路進行了相關解剖研究,指出股骨轉子間線遠端區域是幾條重要神經分支的共同入口,是需要重點?;さ那?。若將前側入路向遠端延伸,則會損害到支配股四頭肌前外側部分的神經。Angerame等回顧分析人工髖關節置換治療的6894例,其中2431例采用DAA行人工髖關節置換,4463例采用PA行人工關節置換,結果發現采用DAA患者的假體松動發生率要高于采用PA的患者,而采用PA的患者由于關節周圍不穩定導致的早期失敗率要高于采用DAA的患者。

 

綜上所述,股骨轉子間骨折由于其高發人群的特殊性,是臨床上極具挑戰的骨折類型。早期手術治療股骨轉子間骨折已成為大多數醫生的共識。在目前微創技術迅速發展的背景下,手術方式也在被不斷改進。但目前的手術方式大多都忽視了股骨近端內側壁破裂的情況,這往往容易造成術后髖內翻、內固定斷裂等情況的發生。如何有效地對股骨近端內側壁進行固定,是臨床醫生仍需解決的問題。選用何種治療方式、采取何種手術入路,會直接影響到患者的治療情況。臨床醫生應根據適當的分型方式對患者骨折情況進行準確評估,制訂出合理、有效的治療方案,以求最大程度解除患者的痛苦,恢復患者患肢的功能,減少并發癥的發生。

聯系開為

全國服務熱線:
400-098-2859

QQ:3289068429

郵箱:[email protected]

地址:上海市中山西路2025號永升大廈2319-2322室

Copyright 2015.All Rights Reserved 版權所有

公司名稱:上??揭┛萍加邢薰?/p>

公司地址:上海市中山西路2025號永升大廈2319-2322室

公司電話:400-098-2859 電子郵件:[email protected]

滬公網安備 31010402004007號

備案號:滬ICP備12015339號-1 (滬)-非經營性-2015-0130 滬徐食藥監械經營許20149036號

技術支持:營銷型網站

二維碼

工廠訂閱號

經銷商訂貨入口
關閉

開為小秘書為您服務

咨詢熱線

400-098-2859